Anfrageformular Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden Angaben zur Kontaktperson: Anrede (bitte Auswählen) FrauHerr Name: * PLZ: Ort: E-Mail-Adresse * Telefon: Angaben zu der betreuenden Person: Anrede (bitte Auswählen) FrauHerr Name: PLZ: Ort: Telefon: Alter: Pflegegrad (bitte Auswählen) 12345 Krankheiten (bitte Beschreiben): Einschränkungen bei: Voraussichtlicher Beginn der Betreuung: Ihre Fragen und Anmerkungen: Wie möchten Sie Rückantwort (bitte Auswählen) E-MailTelefon Mit der Eingabe und Absendung Ihrer Daten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Ihre Angaben zum Zwecke der Beantwortung Ihrer Anfrage und etwaiger Rückfragen entgegennehmen, zwischenspeichern und auswerten. Sie können dem jederzeit widersprechen (Widerrufsrecht) Siehe auch unsere Datenschutzhinweise. Kölner Seniorenbetreuung24S. SerepinaiteRotterbergstr. 750996 KölnTelefon: 0221 – 78 94 27 95Telefax: 0221 – 75 98 62 70