MDK – Medizinischer Dienst der Krankenkasse

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Seniorenbetreuung zu Hause
Der MDK ist im Rahmen der Pflege dafür zuständig, Gutachten für die Krankenkasse zu erstellen. Die Abkürzung MDK steht für „Medizinischer Dienst der Krankenkasse“ und der Gutachter prüft, ob die pflegebedürftige Person einen Pflegegrad erhält. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse stellt also fest, ob das beantragte Hilfsmittel dem Pflegebedürftigen zusteht. Erfahren Sie hier alle wichtigen Infos zur MDK-Begutachtung, Genehmigung und hilfreiche Tipps.

Was ist eine MDK-Begutachtung: Antrag auf Pflegeleistungen

Fast jeder sieht sich früher oder später mit dem Thema Pflege von Angehörigen konfrontiert. Tritt ein Pflegefall in der Familie ein, stößt man zwangsläufig auf das Kürzel MDK, sobald man sich mit dem Antrag auf Pflegeleistungen beschäftigt. Dieses Kürzel ist besonders wichtig, denn der Medizinische Dienst der Krankenkasse entscheidet darüber, welchen Pflegegrad die pflegebedürftige Person erhält und ob ihr die beantragten Hilfsmittel zustehen. Die Definition des Bundesministeriums für Gesundheit lautet hierzu:

„Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Kranken- und Pflegekasse prüft der MDK die Pflegebedürftigkeit von Versicherten.“

Der MDK ist folglich dafür zuständig sicherzustellen, dass die gesetzlich Versicherten die ihnen zustehenden Leistungen erhalten, sobald ein Krankheits- oder Pflegefall eintritt.  Hierbei stellt der entsandte Gutachter fest, in welchen Lebensbereichen die betroffene Person auf Unterstützung angewiesen ist, und ermittelt die individuelle Pflegesituation.

MDK-Gutachten: Ablauf der Pflegebegutachtung

Der fachlich korrekte Ausdruck für die Pflegebeurteilung durch das MDK ist „Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“. Wir haben den Ablauf der Pflegebegutachtung durch das MDK für Sie in 3 Schritten ausgeführt, damit Sie genau wissen, was auf Sie zukommt:

  1. Antrag auf Pflegeleistungen: Wenn ein Pflegefall in der Familie eintritt, stellt sich die Frage nach Hilfsmitteln sowie nach der Pflegestufe des Pflegebedürftigen. Um einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen zu können, muss die betroffene Person über einen anerkannten Pflegegrad verfügen. Hier kommt der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) ins Spiel. Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der jeweiligen Pflegekasse stellen, erhalten Sie vom MDK einen Termin für die Pflegebegutachtung.
  2. Krankenkasse, Pflegekasse und MDK: Der Antrag erfolgt in eigenem Namen oder stellvertretend für eine andere Person, etwa eines Angehörigen, für den man Pflegeleistungen beantragen möchte. Hierfür müssen Sie allerdings bevollmächtigt sein. Ist die betroffene Person Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, ist sie auch automatisch in der dazugehörigen Pflegekasse. Die Pflegekasse der Krankenkasse beauftragt anschließend den MDK mit der Begutachtung. Die Terminabsprache erfolgt in der Regel telefonisch oder schriftlich.
  3. Hausbesuch: Die speziell ausgebildete Pflegekraft oder ein Arzt prüft während des Hausbesuchs anhand eines Fragenkatalogs im Einzelfall die Pflegeleistungen. Dabei prüft der Gutachter, inwieweit die betroffene Person selbstständig den Alltag bestreiten kann oder ob sie dabei auf Hilfe angewiesen ist.

Anschließend gibt der Gutachter die Beurteilung an die Krankenkasse weiter. Das Recht auf Pflegegeld, Pflegeleistungen und Zuschüsse erhält die Person nur, wenn ihr Pflegegrad auch anerkannt wird und eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Notfall: Liegt ein Notfall vor, wie etwa eine plötzliche und dringliche Pflegebedürftigkeit nach einem Krankenhausaufenthalt oder einem Unfall, kann die MDK ein „Pflegegutachten nach Aktenlage“ erstellen. Dennoch erfolgt ein persönliches Gutachten nachträglich zu einem späteren Termin.

Tipps für die Begutachtung

Für den Hausbesuch und die Begutachtung durch den MDK ist es empfehlenswert, diejenigen Personen dabei zu haben, die die betroffene Person in der Pflege und Betreuung unterstützen sollen. Das sind in den meisten Fällen die Angehörigen – müssen es aber nicht sein. Auch enge Freunde und Nachbarn kommen hierfür in Frage. Wenn die pflegebedürftige Person gesetzlich betreut wird, sollte auch diese Person bei der Begutachtung anwesend sein.

Fundierte Fakten wirken sich positiv auf die MDK-Begutachtung aus. Das können Anmerkungen und Berichte Ihres Hausarztes sein, Entlassungsberichte und Befunde aus einer Klinik und weitere medizinische Gutachten und Dokumente. Auch die aktuelle Medikation gibt Aufschluss über den gesundheitlichen Zustand. Halten Sie im besten Fall alle theoretisch relevanten Befunde und Gutachten sowie die Pflegedokumentation bereit. Sprechen Sie diesbezüglich in jedem Fall die behandelnden Ärzte an und fragen Sie nach relevanten Dokumenten wie:  Krankenakte, Diagnose, Arztbriefe, Entlassungspapiere.

MDK-Gutachten: Wie verhalte ich mich richtig?

Das MDK-Gutachten entscheidet darüber, ob jemand pflegebedürftig ist oder nicht. Deshalb sollten Sie sich gut auf die Begutachtung vorbereiten und sich darüber Gedanken machen, inwiefern die potentiell pflegebedürftige Person im Alltag beeinträchtigt ist und welche Hilfe sie benötigt.

Während der Beurteilung durch Gutachter können Sie mit folgenden möglichen Fragen rechnen:

  • Fragen bezüglich der persönlichen Daten des Antragstellers
  • Fragen zur momentanen Pflegesituation
  • Fragen zum Gesundheitszustand und Krankheiten
  • Fragen zu körperlichen Beeinträchtigungen
  • Vorlage von Arzt- und Krankenhausberichten
  • Frage nach momentanen Hilfsmitteln
  • Fragen und Erfassung bezüglich der Wohnsituation

Anhand der Fragen und der Beurteilung der Wohnsituation wird die Selbstständigkeit der betroffenen Person beurteilt. Je beeinträchtigter die Selbstständigkeit im Alltag ist, umso mehr Punkte erhält sie und umso höher fällt die Pflegestufe aus.

Neue Pflegegrade: MDK-Prüfung mit den neuen Modulen

Es gibt seit 2017 eine Pflegereform, die Menschen mit körperlichen, psychischen sowie kognitiven Beeinträchtigungen in der Begutachtung berücksichtigt und ihnen eine Pflegebedürftigkeit anerkennt. Insbesondere Menschen mit Demenzerkrankungen und gerontopsychiatrischen Erkrankungen profitieren von der Pflegereform, da sie nun einen  leichteren Zugang zu Pflegeleistungen haben.

Auch wenn Sie eine höhere Pflegestufe beantragen, finden ein Hausbesuch und eine Begutachtung durch den MDK statt. Der Fragebogen ist standardisiert und in verschiedene Bewertungs-Module aufgeteilt. Jedes Modul bedient einen anderen Lebensbereich und soll Aufschluss darüber geben, inwiefern es Schwierigkeiten und Einschränkungen bei der Bewältigung des alltäglichen Lebens gibt.

Alle Module auf einen Blick:

  • Modul 1: Mobilität
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3: Verhalten und psychische Probleme
  • Modul 4: Selbstversorgung
  • Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und/ oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Je mehr der Antragsteller in den jeweiligen Lebensbereichen auf Hilfe angewiesen ist, umso höher fällt auch der Grad der Pflegebedürftigkeit aus.

24-Stunden-Betreuung: Hilfe im Alltag

Die 24-Stunden-Betreuung der Kölner Seniorenhilfe 24 wird durch die Pflegeleistungen der Pflegekasse bezuschusst. Unter Kosten und Finanzierung finden Sie alle wichtigen Informationen zur Finanzierung einer 24-Stunden-Pflegekraft. Für die Bezuschussung ist die Anerkennung des Pflegegrades wichtig. Bestimmte Leistungen der Pflegeversicherung können Sie bereits ab der Pflegestufe 1 beanspruchen. Wir stellen Ihnen eine transparente, faire und preiswerte Kostenrechnung auf.

Mit unseren Pflegekräften aus Osteuropa erhalten Sie liebenswerte und engagierte Pflegekräfte, die bei der pflegebedürftigen Person zu Hause einziehen und ihr den Alltag erleichtern. Als Unterstützung im Alltag und freundschaftlicher Begleiter kümmert sich die Pflegekraft nicht nur um den Haushalt und Erledigungen, sondern auch um das psychische Wohl und den Spaß im Alltag des Pflegebedürftigen. Kontaktieren Sie uns gerne, wenn Sie mehr zu unseren Leistungen erfahren wollen. Wir freuen uns auf Ihre Anfrage!