Pflegegrad-Einstufung widersprechen

Falscher Pflegegrad-Einstufung widersprechen

Pflegebedürftigkeit ist gegeben, wenn der Mensch körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen unterworfen ist oder für die alltäglichen Anforderungen gesundheitlich bedingt fremde Hilfe benötigt. Für diese Fälle wurde die Pflegeversicherung eingerichtet, die Gelder für stationäre oder häusliche Betreuung zur Verfügung stellt. Dabei wird auch Finanzierung einer 24-h-Betreuung abgedeckt. Geben Sie nicht auf, wenn es nicht im ersten Anlauf gelingt, die Pflegegrad-Einstufung zu erhalten. Widersprechen Sie der Ablehnung und nehmen Sie Hilfe in Anspruch, um zu Ihrem Recht zu kommen.

Pflegeleistungen und die Möglichkeit, einer Pflegegrad-Einstufung zu widersprechen

Seit Januar 2017 wird in 5 Pflegestufen unterschieden. Die Einstufung in einen Pflegegrad wird aufgrund der vorhandenen Selbstständigkeit des Menschen getroffen. Dafür wird die physische und psychische Verfassung des Antragstellers betrachtet und anschließend beurteilt, in welchem Umfang der Mensch seinen Alltag alleine bewerkstelligen kann und in welchen Lebensbereichen Unterstützung notwendig ist.

Die Unterteilung erfolgt in fünf Pflegegrade. Mithilfe eines Fragenkataloges werden Informationen zu körperlichen Einschränkungen und der geistigen Verfassung des Antragstellers abgefragt, deren Auswertung zur Erteilung folgender Pflegegrade führt:

Pflegegrad 1 – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

Pflegegrad 2 – erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

Pflegegrad 3 – schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

Pflegegrad 4 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

Pflegegrad 5 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 Punkte)

Durchschnittlich ein Drittel aller eingereichten Einträge auf Pflegeleistungen werden abgelehnt. Seien Sie daher nicht mutlos, wenn Ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wurde. Legen Sie innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Ablehnungsbescheides Widerspruch ein, um einen Pflegegrad doch noch zu erhalten. Ein formloses Schreiben, in dem Sie mitteilen, dass Sie mit der Ablehnung nicht einverstanden sind, reicht für den Widerspruch aus. Dadurch gewinnen Sie Zeit, um zu überprüfen, ob im Gutachten alle Einschränkungen des Antragstellers erfasst wurden.

Pflegekassen dürfen dem Antrag auf Pflegegrad-Einstufung widersprechen

Pflegekassen brauchen dem Ablehnungsbescheid kein Gutachten beilegen. Deshalb müssen Sie dieses anfordern, um einzusehen, ob Ihre Aussagen in korrekter Form in die Bewertung eingegangen sind. Im Gespräch mit dem Gutachter können wichtige Dinge untergegangen sein. Oder diese wurden nicht im richtigen Umfang eingeschätzt. Beim Beratungsgespräch werden die Aussagen des Hilfebedürftigen und der Angehörigen gehört und durch den Gutachter eingeschätzt. In dieser Stresssituation werden Probleme oftmals heruntergespielt oder gar nicht benannt. Auch der Gutachter kann zu subjektiver Beurteilung neigen, wenn er bestimmte Details nicht kennt.

Wenn Sie sich dieser Aufgabe nicht gewachsen fühlen, können Sie auch einen Anwalt einschalten, der den Widerspruch für Sie einreicht. Dazu benötigt er das Ablehnungsschreiben und ärztliche Befunde, die er Ihrer Pflegekasse übermittelt.

Frist versäumt: Im Nachhinein einer Ablehnung für die Pflegegrad-Einstufung widersprechen

Obwohl Sie einer Ablehnung innerhalb von vier Wochen widersprechen müssen, lässt sich Ihr Antrag auch nach Ablauf der Frist überprüfen und die entsprechende Leistung rückwirkend einfordern. Dazu müssen Sie sich einen Anwalt nehmen (Anwalt für Sozialrecht) und diesem erklären, was bei der erfolgten Begutachtung nicht oder unzureichend berücksichtigt wurde. Häufig sind es Details, die bei dem Gespräch mit dem Gutachter nicht erwähnt wurden, aber bei der Einschätzung dafür sorgen, dass kein oder ein zu niedriger Pflegegrad bewilligt wird. Wird dem anwaltlichen Widerspruch stattgegeben und kann ärztlich nachgewiesen werden, dass die Behinderungen oder Einschränkungen schon zum Zeitpunkt der Antragstellung existierten, müssen Pflegekassen unter Umständen nachzahlen.

Der Anwalt fordert die Pflegeakte des Antragstellers an und überprüft, welche Fakten dem Gutachter für dessen Entscheidung vorlagen. Entspricht der tatsächliche Pflegebedarf nicht der Entscheidung des Gutachters, ergeht diese Feststellung als Begründung des Widerspruchs an die Pflegekasse. Diese bewertet den Fall innerhalb von drei Monaten erneut, was zur Anerkennung eines Pflegegrades führen kann. Hier ist vorsichtiger Optimismus geboten, da Ihr Antrag auf Pflegegrad wieder abgelehnt werden kann. Sollte diese Situation eintreffen, können Sie innerhalb eines Monats vor dem zuständigen Sozialgericht der abgelehnten Pflegegrad-Einstufung widersprechen und klagen.

Wenn es zum Prozess kommt

Viele Betroffene lassen eine Ablehnung über sich ergehen und warten darauf, dass sich ihr Zustand verschlechtert, um bei einer erneuten Beantragung doch noch einen Pflegegrad zu erhalten. Wenn Sie der Ansicht sind, dass Ihnen oder Ihren Angehörigen Pflegeleistungen verwehrt werden, obwohl Ihnen diese zustehen, lohnt sich der Gang zum Sozialgericht. Es wird Geduld und Zeit in Anspruch nehmen, aber nutzen Sie die Chance, der abgelehnten Pflegegrad-Einstufung zu widersprechen. Ein Verfahren vor einem Sozialgericht ist für Sie kostenfrei. Sie müssen nur die Anwaltskosten aus eigener Tasche bezahlen. Gewinnen Sie den Prozess, müssen die Pflegekassen diese Ausgaben für Sie übernehmen.

Nutzen Sie die Hilfe eines unabhängigen Pflegegutachters

Unabhängige Pflegeberater helfen Ihnen, Ihre Ansprüche durchzusetzen und können die Chance auf einen positiven Bescheid um bis zu 30 Prozent erhöhen. Haben Sie einen Widerspruch für einen Pflegegrad erhalten, hilft Ihnen dieser Sachverständige auch bei den nächsten Schritten, um einer Ablehnung der Pflegegrad-Einstufung zu widersprechen. Er stellt sicher, dass Sie einen fairen Pflegegrad erhalten und ist bei einem Gutachtergespräch an Ihrer Seite. Nach der Anerkennung eines Pflegegrades kümmert sich der Pflegeberater darum, dass Ihnen alle zuständigen Gelder und Leistungen gewährt werden. Unabhängige Pflegeberater werden nicht von öffentlicher Hand finanziert. Daher dürfen Sie sicher sein, dass diese Sachverständigen daran interessiert sind, das Beste für Sie zu erreichen. Die Kölner Seniorenbetreuung24 arbeitet mit einem unabhängigen Pflegeberater zusammen und kann auf Wunsch den Erstkontakt herstellen. Rufen Sie uns dafür einfach an oder schreiben Sie uns eine E-Mail. Wir freuen uns auf Ihre Anfrage!